찾아가는 성인문해교육 「남구 한글교실」 가정방문 신청서

학습자 유형(✓) : □비문해 성인   □다문화(이주여성)    □장애성인

접수번호

신청자 1

성    명

성별

남 / 여

생년월일

연락처

주    소

부산광역시 남구 (        )동

신청자 2

성    명

성별

남 / 여

생년월일

연락처

주    소

부산광역시 남구 (        )동

신청자 3

성    명

성별

남 / 여

생년월일

연락처

주    소

부산광역시 남구 (        )동

희망 장소

※ 반드시 남구 관내, 상세하게 주소를 기재할 것

희망

요일 및 시간

매주 (    )요일, (    )요일 /   00시 부터 ~  00시 까지

※월~금에서 선택(주2회 이내), 10:00~18:00 중 최대 2시간 범위 내

※ 가정방문형 한글교실은 회당 2시간씩 진행하며, 횟수는 추후 협의 후 진행합니다.

※ 신청 기준인원은 3인 이하의 인원이 참여 ( ※ 출석부 : 자필서명 )

개인정보 수집·이용 동의

개인정보의 수집·이용 목적	수집하려는 개인정보의 항목	보유 및 이용 기간
부산남구 찾아가는 가정방문형 한글교실 학습자 신청 및 관리를 위한 최소한의 개인의 정보를 수집·활용	성명, 주소, 생년월일, 연락처	1년 (당해년도 사업 종료 시)

위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 부산남구 찾아가는 가정방문형 한글교실 프로그램 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

상기와 같이 개인정보 수집·이용하는 것에 대하여 동의하십니까?    예(    )      아니오(    )

본인은 위의 동의서 내용을 충분히 숙지했으며, 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다.

2022년     월      일      성명 :                 서명 또는 (인)

본인은 위와 같이 수강신청 합니다.

2022년     월      일

신청인(대리인) :                   (서명)

부산광역시 남구청장 귀하

▪  신청방법 : 방문, 이메일         ▪ 부산광역시 남구 못골로 19, 4층 평생교육과

▪  이 메 일 : party912@korea.kr   ▪ 문    의 : 051-607-4515