주민자치회 프로그램 수강신청서

접수번호 : 2015 -

신청인

성   명

생 년 월 일

핸드폰 번호

주   소

부산광역시 남구 (       )동  ※ 동명만 기재(용호1동, 용호3동)

기 수료자여부

□ 해당없음            □ 수료자

수강료

여  부

유  상

월 5,000원

무  상

(기초생활수급자, 장애인, 소년소녀가장, 한부모가정)

□ 환불규정 : 수강을 포기하는 경우 사전 고지시에만 환불가능하며, 1회라도 수강한 경우 그 월은 수강한

것으로 간주 (단, 불가피한 사정으로 미수강한 경우 증빙자료 제출시 환불가능)

❍ 2015년 주민자치 프로그램 (수강과목에 √ 표시)

강 좌 명		인원	운 영 일 시		과 정	장 소
			요일	시 간
□	신나는 건강댄스	30	월 ․ 수	14:00~15:00	4개월 (3월 ~ 6월) (9월~12월)	동주민센터 3층 다목적실
□	요가 Ⅰ	30	월, 수	11:00~12:00	연중
□	요가 Ⅱ	30	화, 목	11:00~12:00	연중
□	꽃꽂이교실	20	화	14:00~16:00	연중	동주민센터 2층 취미교실
□	디지털 카메라	15	목	10:00~12:00	4개월 (3월 ~ 6월) (9월~12월)	동주민센터 3층 쌈지도서평생학습관
□	건강마사지	30	목	14:00~16:00	연중	2층 취미교실
□	힐링! 오카리나 (초급)	15	수	15:00~16:00	연중	용호종합사회복지관 지하1층 회의실
□	힐링! 오카리나 (중급)	15		14:00~15:00

개인정보 수집에 따른 동의

개인정보의 수집·이용 목적 : 수강등록 및 관리, 수강료 관리

수집하는 개인정보의 항목   - 필수정보 : 성명, 생년월일   - 선택정보 : 주소(동명), 연락처

3. 개인정보의 보유·이용 기간 : 동의한 해로부터 6년간

4. 귀하는 위와 같은 개인정보 수집·이용에 동의하지 않으실 수 있습니다. 동의 거부시에도 신청은 가능하나 강좌운영일 및 시간 변동

등의 안내서비스는 제한될 수 있습니다. (단, 수강신청을 위한 최소한의 정보인 필수정보는 미입력시 수강신청 불가)

신청인	(서명)

□ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

(예 ,  아니오)

위와 같이 부산광역시 남구 주민자치회 설치 및 운영 규칙 제4조

제2항의 규정에 의거 주민자치회에서 운영하는 프로그램 수강을 신청합니다.

2015년    월    일

신청인	(서명)

부산광역시 남구 용호3동 주민자치위원회 귀하

-----------------절       취      선----------------

주민자치회 프로그램 수강신청 접수증

일련번호 : 2015-

성     명

프로그램명

납입금액

납입확인자

(인)

위와 같이 주민자치회에서 운영하는 프로그램 수강신청을 접수합니다.

2015년    월    일

부산광역시 남구 용호3동 주민자치위원회(☎ 607-4809)