- 복지사각지대 취약계층 지원을 위한 -

「오륙도 5,600원 희망나눔」사업  CMS 가입(변경)‧자동납부 신청서

접수방법	□ 신청서 제출 □ 전화신청 (개인정보 수집․활용 및 제3자 제공동의 설명 필수☐)
신청내용	☐ 일반기부 ☐ 지정기부				신청유형		☐ 신규 신청 ☐ 변경
기 부 자 (명칭/성명)					사업자등록번호 (주민등록번호)
	※ 기부금영수증 발급을 위한 주민번호 수집근거 -소득세법 시행규칙 서식 45의2, 사회복지공동모금회법 제18조2항(영수증발행)
	연 락 처		핸드폰 : / 이메일 :
대표자(법인일 경우)					부서/담당자
주 소
약정금액	□ 매월 반구좌 (2,800원) □ 매월 1구좌 (5,600원) □ 매월 2구좌 (11,200원) □ 매월 10구좌 (56,000원) □ 기타 ( 원)
기부기간
자동이체신청 기재사항	예금주			예 금 주 생년월일				이체일(매월)	□ 10일 □ 25일
	은행명			계좌번호
본인(본사)은 위와 같이 부산남구와 구/동 지역사회보장협의체에서 추진하는 복지사각지대 취약계층 지원을 위한「오륙도 5,600원 희망나눔」사업의 정기후원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)
【개인정보 수집 • 활용 및 제3자 제공 동의서 】 사회복지공동모금회(이하 “모금회”라 함)는 「개인정보 보호법」제15조에 의거하여 개인정보수집 및 이용에 관한 정보주체의 동의절차를 준수하며, 고지 후 수집된 정보는 모금회의 개인정보 수집 및 이용목적외의 용도로는 절대 이용,제공되지 않습니다. 기부자는 정보주체로서 개인정보의 삭제ㆍ처리정지 요구와 개인정보의 수집ㆍ이용 및 제공에 대한 동의 거부를 할 수 있으나, 이 경우 모금회에서 수행하는 아래의 업무와 관련된 서비스제공이 불가합니다. 가.기부금영수증의 발급, 나.소득공제를 위한 국세청 연말정산 서비스에 필요한 자료제공, 다.정기기부금의 CMS(금융결제원)연계 출금처리 1. 본인은 모금회가 「개인정보 보호법」제15조제1항 및 제24조제1항제1호에 의거, 다음과 같이 본인의 개인정보 및 고유식별정보(이하 “개인정보”라 함)를 수집ㆍ이용하는 것에 대하여 □ 동의합니다. □ 동의하지 않습니다. 가. 개인정보의 수집ㆍ이용자(개인정보처리자) : 모금회 나. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적 : 모금회에서 처리하는 기부금관련 업무(발급ㆍ기부내역제공 등) 다. 개인정보의 수집ㆍ이용 항목 : 개인정보 등(성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 연락처, 주소, 전자메일주소, 계좌번호 등) 라. 개인정보의 보유 및 이용기간 : 1.주민등록번호 : 기부금 입금일을 기준으로 소득공제가 실시되는 기간 동안, 2.기타 : 모금회가 정한 보존기간동안 2. 본인은 모금회가 「개인정보 보호법」제17조제1항제1호에 의거, 다음과 같이 본인의 개인정보를 제3자에게 제공하는 것에 대하여 □ 동의합니다. □ 동의하지 않습니다. 가. 개인정보를 제공받는 자 : 기부금의 자동 출금을 위한 금융결제원, 기부내역의 소득공제 확인을 위한 국세청 나. 개인정보를 제공받는 자의 이용 목적 : 정기기부금의 출금 및 기부금 소득공제 근거자료 활용 다. 제공하는 개인정보의 항목 : 위 1호 다목에 해당하는 개인정보 라. 개인정보의 보유 및 이용기간 : 1.주민등록번호 : 기부금 입금일을 기준으로 소득공제가 실시되는 기간 동안 2.기타정보 : 모금회가 정한 보존기간 동안 3. 본인은 위 1∼2호에 대해 동의를 거부할 수 있다는 안내를 받았으며 □ , 또한 본인의 동의가 없을 때에는 모금회가 처리제공하는 일부 서비스를 받을 수 없다는 안내를 받았습니다 □ 본인은 본 동의서의 내용과 개인정보 수집ㆍ처리 및 제3자 제공에 관한 본인의 권리에 대하여 이해하고 서명합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 부산사회복지공동모금회 귀하