(일반 또는 정기)

- 복지사각지대 취약계층 지원을 위한 -

「오륙도 5,600원 희망나눔 사업」성금기탁신청서

기부자

(명칭/성명)

사업자등록번호

(주민등록번호)

※ 기부금영수증 발급을 위한 주민번호 수집근거

-소득세법 시행규칙 서식 45의2, 사회복지공동모금회법 제18조2항(영수증발행)

주  소

우)

대표자

(법인일 경우)

담당자/연락처

기부금액

총               원

입금(예정)일

20  .    .

입금계좌

은행/

예금주 부산공동모금회

기부구분

(V표시)

☐ 정기기부

☐ 일시기부

입금자명

기부기간

(정기기부시)

예) 2016. 1 ~ 2016. 12

본사(본인)는 위와 같이 성금을 기탁하고자 합니다.

20  년     월     일

기부자(명칭/성명)                    (인)

☞안내사항 )  다음 중 하나에 해당되는 경우에는 사회복지공동모금회가 재지정을 요청할 수도 있습니다.

1, 지정대상 가운데 부적격자가 있는 경우, 2. 지정대상과 기부자가 특수 이해관계에 있는 경우 3.기타 지정내용이 사회복지공동모금회법과 회규에 위배되는 경우

【개인정보 수집 • 활용 및 제3자 제공 동의서 】

사회복지공동모금회(이하 “모금회”라 함)는 「개인정보 보호법」제15조에 의거하여 개인정보수집 및 이용에 관한 정보주체의 동의절차를 준수하며, 고지 후 수집된 정보는 모금회의 개인정보 수집 및 이용목적외의 용도로는 절대 이용,제공되지 않습니다.

기부자는 정보주체로서 개인정보의 삭제ㆍ처리정지 요구와 개인정보의 수집ㆍ이용 및 제공에 대한 동의 거부를 할 수 있으나, 이 경우 모금회에서 수행하는 아래의 업무와 관련된 서비스제공이 불가합니다.

가.기부금영수증의 발급,  나.소득공제를 위한 국세청 연말정산 서비스에 필요한 자료제공, 다.정기기부금의 CMS(금융결제원)연계 출금처리

1. 본인은 모금회가 「개인정보 보호법」제15조제1항 및 제24조제1항제1호에 의거, 다음과 같이 본인의 개인정보 및 고유식별정보(이하 “개인정보”라 함)를 수집ㆍ이용하는 것에 대하여   □ 동의합니다.  □ 동의하지 않습니다.

가. 개인정보의 수집ㆍ이용자(개인정보처리자) : 모금회

나. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적  : 모금회에서 처리하는 기부금관련 업무(발급ㆍ기부내역제공 등)

다. 개인정보의 수집ㆍ이용 항목  : 개인정보 등(성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 연락처, 주소, 전자메일주소, 계좌번호 등)

라. 개인정보의 보유 및 이용기간 : 1 .주민등록번호 : 기부금 입금일을 기준으로 소득공제가 실시되는 기간 동안 ,

2. 기타 : 모금회가 정한 보존기간 동안

2. 본인은 모금회가 「개인정보 보호법」제17조제1항제1호에 의거, 다음과 같이 본인의 개인정보를 제3자에게 제공하는 것에 대하여            □ 동의합니다.  □ 동의하지 않습니다.

가. 개인정보를 제공받는 자 : 기부금의 자동 출금을 위한 금융결제원, 기부내역의 소득공제 확인을 위한 국세청

나. 개인정보를 제공받는 자의 이용 목적 : 정기기부금의 출금 및 기부금 소득공제 근거자료 활용

다. 제공하는 개인정보의 항목 : 위 1호 다목에 해당하는 개인정보

라. 개인정보를 제공받는 자의 보유 및 이용기간 : 주민등록번호 : 기부금 입금일을 기준으로 소득공제가 실시되는 기간동안 , 기타 : 모금회가 정한 보존기간 동안

3. 본인은 위 1∼2호에 대해 동의를 거부할 수 있다는 안내를 받았으며 □ , 또한 본인의 동의가 없을 때에는 모금회가 처리제공하는 일부 서비스를 받을 수 없다는 안내를 받았습니다 □ .

본인은 본 동의서의 내용과 개인정보 수집ㆍ처리 및 제3자 제공에 관한 본인의 권리에 대하여 이해하고 서명합니다.

20   년      월      일

신청인(명칭/성명)                       (인)

사회복지공동모금회  귀하